Hanseníase: uma doença persistente no Brasil

Janeiro é dedicado à conscientização sobre a hanseníase, sendo o último domingo do mês o Dia Mundial da Luta Contra a Hanseníase. Diversas entidades, como a Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) e a Sociedade Brasileira de Hansenologia (SBH), promovem campanhas e ações a fim de disseminar informações sobre a doença. As prioridades são alertar a população sobre sinais e sintomas e a necessidade de diagnóstico e tratamento precoces, assim como combater o estigma da hanseníase.

A hanseníase é uma doença infectocontagiosa, que afeta a pele e os nervos periféricos, podendo deixar sequelas permanentes, e que segue como problema de saúde pública mundial. Anualmente são detectados cerca de 200 mil novos casos de hanseníase no mundo, de acordo com o último relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS), publicado no segundo semestre de 2019. A Índia é o país com o maior número de casos: foram 120.334 registros em 2018. O Brasil ocupa uma posição preocupante: está em segundo lugar, com 28.660 casos, sendo que a maioria se concentra nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, especialmente em Mato Grosso. 

O número de novos casos de hanseníase no país vinha caindo até 2016. No entanto, a partir daí, um crescimento constante foi observado em todas as regiões, exceto no Sul. Segundo a OMS, o aumento se deve às campanhas de detecção ativa de casos. Porém, não se pode descartar o impacto da crise econômica pela qual o Brasil vem passando, pois a hanseníase é uma doença diretamente relacionada à pobreza e à desigualdade social, que aumentaram no período 2015-2018, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). 

Novos casos e resistência ao tratamento

A hanseníase é uma doença tratável. Nos anos 1980, a OMS preconizou a poliquimioterapia, que é uma associação de antibióticos. Após a introdução desse tratamento, o número de casos no mundo reduziu consideravelmente: passando de 10 a 12 milhões/ano, na década de 1980, para aproximadamente 200 mil/ano, na atualidade. 

Apesar do declínio substancial, existe uma detecção constante de novos casos, indicando a transmissão ativa da doença. Além disso, vêm surgindo relatos de casos de hanseníase resistentes à poliquimioterapia. Diante desse quadro, estudos que visem a elucidar mecanismos de transmissão, bem como as alterações metabólicas causadas no paciente, são fundamentais para medidas de prevenção mais efetivas, e também para a proposição de novas drogas que possam ser utilizadas em conjunto com a poliquimioterapia.

Humanos, os grandes transmissores 

O ser humano é o principal hospedeiro da bactéria Mycobacterium leprae, agente etiológico da hanseníase. Existem duas formas da doença: a paucibacilar, em que são observadas menos de cinco lesões no paciente e o número de bactérias no organismo é baixo; e a multibacilar, quando o paciente apresenta mais de cinco lesões e tem no organismo uma grande quantidade de bactérias. A transmissão ocorre por meio da respiração, sendo necessário o contato prolongado com indivíduos portadores da hanseníase multibacilar. 

A hanseníase é uma doença essencialmente humana, mas alguns poucos animais desenvolvem a doença de maneira semelhante ao ser humano, como primatas não humanos e o tatu, que é considerado um reservatório natural da bactéria. Por isso, a pesquisa em modelos animais é limitada na hanseníase, restringindo-se a alguns modelos murinos (camundongos), que não mimetizam a doença humana. Além disso, a bactéria não é cultivável em laboratório, o que reduz ainda mais as possibilidades de investigações. Em razão dessas dificuldades experimentais, existem muitos aspectos da hanseníase ainda incompreendidos. 

Um aspecto interessante da hanseníase é que ela era inexistente nas Américas antes da colonização europeia, o que indica que a bactéria foi trazida da Europa com os colonizadores e foi transmitida dos seres humanos para os tatus, animais nativos do continente americano que, conforme já mencionado, tornaram-se reservatórios da bactéria. Foram publicados estudos sobre o risco da transmissão zoonótica da hanseníase no Brasil e nos Estados Unidos, devido à caça de tatus e seu consumo na alimentação. Além de tatus nas Américas e de primatas não humanos na África, foram encontrados na Inglaterra, local onde a hanseníase foi erradicada, esquilos portadores da bactéria. Diante da biodiversidade brasileira, é provável que muitas espécies de animais silvestres sejam reservatórios do M. leprae. Pesquisas realizadas sobre a capacidade de transmissão vetorial da bactéria sugeriram que ela é capaz de viver no trato digestivo do barbeiro, inseto transmissor da doença de Chagas, e também de carrapatos, que são vetores de inúmeras doenças, como a febre maculosa. Recentemente, células de carrapato cultivadas em laboratório foram infectadas com M. leprae, e foi observado que a bactéria se multiplicou dentro dessas células, o que pode abrir caminho para o desenvolvimento da cultura de bacilos in vitro e se apresentar como um grande progresso para a pesquisa da hanseníase. 

A bactéria em ação

O M. leprae provoca profundas alterações no metabolismo humano. Desde os primeiros estudos sobre doença, realizados pelo médico patologista alemão Rudolph Virchow (1821-1902) na metade do século 19, foi observado que as células da pele que contêm a bactéria apresentam um aspecto espumoso. Estudos recentes descreveram que tal aspecto se deve ao acúmulo de lipídeos dentro da célula. Na prática, a infecção faz com que a célula capte mais lipídeos do sangue e aumente sua síntese internamente. Como resultado, a célula fica cheia de pequenas gotas de óleo, que são denominadas corpúsculos lipídicos. 

Também foi verificado que o M. leprae se associa aos corpúsculos lipídicos, o que auxilia na sua proteção dentro da célula. Curiosamente, os corpúsculos lipídicos são estruturas metabolicamente ativas, que, no caso da hanseníase, são capazes de produzir substâncias que diminuem a resposta imune do organismo, protegendo ainda mais a bactéria. Outra modificação importante ocorre no metabolismo da lipoproteína de alta densidade (HDL) presente no sangue, conhecida como ‘bom colesterol’, cuja função é retirar lipídeos dos tecidos e levá-los para o fígado, onde são metabolizados. 

Uma pesquisa recente demonstrou que pacientes com hanseníase possuem níveis baixos de HDL, com menor capacidade de retirar lipídeos dos tecidos, favorecendo o seu acúmulo nas células infectadas e, consequentemente, a sobrevivência da bactéria. Além disso, o HDL tem funções antioxidantes e anti-inflamatórias, que também se encontram reduzidas nos pacientes com hanseníase. Como o HDL é produzido no fígado, o comprometimento da sua síntese e função indica que a bactéria pode estar atuando nesse órgão. De fato, sua presença no fígado foi verificada em necropsias de pacientes. 

Diante da necessidade dos lipídeos para a sobrevivência da bactéria, drogas que inibam a síntese dessas substâncias poderiam ser uma adição interessante ao tratamento vigente. As estatinas, amplamente utilizadas para o tratamento de dislipidemias (presença aumentada de lipídeos no sangue), já foram testadas in vitro e in vivo na infecção por M. leprae, contribuindo para a morte da bactéria. Entretanto, mais estudos são necessários para que esse tipo de droga seja utilizado em conjunto com a poliquimioterapia.

Identificando sintomas

Na hanseníase, o diagnóstico correto e o tratamento precoce são fundamentais para evitar a transmissão e a progressão da doença. Os sintomas da hanseníase podem ser vários: presença de manchas ou caroços na pele, com perda de sensibilidade; formigamento ou sensação de choque nos braços e pernas; feridas e ressecamento do nariz; olhos secos; e presença de nódulos avermelhados e dolorosos pelo corpo. Verificando esses sintomas, deve-se procurar rapidamente o serviço de saúde. Sem tratamento, a pessoa infectada pode transmitir a doença, especialmente para aquelas com quem tem uma convivência próxima. Além disso, pode ficar com sequelas permanentes e incapacitantes, por exemplo: problemas de locomoção e perda de força nos membros. 

A poliquimioterapia é gratuita e fornecida pelo SUS, que também faz o acompanhamento dos pacientes. O tratamento é feito em seis doses para pacientes paucibacilares, e em 12 doses para os multibacilares. A transmissão cessa logo no início do tratamento, e evita a progressão da infecção. É um tratamento longo, e que possui doses supervisionadas – o paciente tem que comparecer ao serviço de saúde para tomar o medicamento. Essas questões fazem com que alguns pacientes interrompam o tratamento, mas é importante frisar que segui-lo à risca é fundamental para a cura. 

Quando um indivíduo é diagnosticado com hanseníase, há a necessidade do acompanhamento das pessoas que convivem próximas a ele. Esse é um ponto fundamental, pois elas ficam sob o risco de contrair a doença. Uma das medidas para prevenir a hanseníase em contatos próximos é a administração da vacina BCG. A princípio, essa vacina é aplicada em bebês para a prevenção da tuberculose. No caso da hanseníase, ela pode melhorar as defesas do organismo, ajudando a prevenir o desenvolvimento da doença, mesmo na idade adulta. 

Controle eficaz

Para combater a hanseníase de forma mais efetiva, são necessárias diversas frentes: treinamento mais intensivo dos profissionais de saúde para reconhecer os sinais e sintomas da doença, ampliação das redes de detecção ativa de novos casos, e campanhas mais abrangentes de conscientização sobre a hanseníase. Também é necessária uma maior atenção às populações vulneráveis, como habitantes de regiões que apresentam um maior número de casos, idosos e indivíduos que tenham pouco acesso a educação, saneamento básico, habitação e alimentação.

O investimento em pesquisa básica é fundamental, pois ainda existem muitas lacunas no conhecimento sobre a hanseníase. Novos estudos podem gerar métodos diagnósticos mais efetivos, bem como a proposição de novos medicamentos que atuem em sinergia com a poliquimioterapia. Acima de tudo, a melhoria do saneamento básico e a redução das desigualdades sociais e regionais seriam passos fundamentais para o combate à doença no Brasil.

PARA SABER MAIS   >

Cristiana Macedo
Centro de Desenvolvimento Tecnológico em Saúde (CDTS)
Fundação Oswaldo Cruz